نماذج ومصادر الصيدلة

نماذج التفويض

نماذج طلب البريد

كتيب إمداد مرضى السكري

أوراق الدافع

نماذج المطالبة

الموافقة المستنيرة على الدواء

تمكين DUR المرتقب

الوصفات المركبة

يمكن تقديم مطالبات الوصفات الطبية المركبة إلى البرنامج عند استخدام مكونات متعددة في تحضير الدواء المقدم إلى المستفيد من الرعاية الطبية في أركنساس. يمكن تقديم ما يصل إلى خمسة وعشرين (25) من رموز الأدوية الوطنية (NDCs) لمطالبات الوصفات الطبية المركبة. يجب أن يشير الموفر إلى الكمية العشرية المترية لكل مساهمة وطنية تم تقديمها. يجب أن يعكس حقل الكمية العشرية المترية على مستوى الرأس الكمية الإجمالية للوصفة المركبة النهائية. تعتبر الوصفة الطبية وصفة طبية مركبة فقط إذا تم تقديم اثنين أو أكثر من المساهمات المحددة وطنيًا كمكونات في المطالبة. إذا كان واحدًا أو أكثر من المكونات غير مستحق الدفع من قبل البرنامج ، فلن يتم تضمين تكلفة تلك المنتجات غير المغطاة في دفعة المطالبة. إذا اختار الصيدلي تقديم وصفة طبية مركبة على الرغم من عدم تغطية واحد أو أكثر من المكونات ، فإن المستفيد غير مسؤول عن تكلفة أي مكونات غير مغطاة تستخدم في تحضير الوصفة الطبية ، ولكن فقط عن الدفع المشترك المطبق . يجوز للمزود تقديم كود توضيح وصفة طبية 08 (في الحقل 420-DK) لقبول الدفع مقابل المكونات المغطاة للمركب فقط. إذا لم يتم تقديم رمز توضيح الوصفات الطبية 08 ، فسيرفض البرنامج المطالبة برسالة خطأ تُعلم المزود بالحالة غير المغطاة لواحد أو أكثر من المكونات. سيتم احتساب مطالبة الوصفات الطبية المركبة ، المكونة من مكونين اثنين إلى خمسة وعشرين مكونًا ، كدعوى واحدة ضد حد الاستفادة من الأدوية الموصوفة للمستفيد من Medicaid. نظرًا للأحكام المنصوص عليها في قانون تسوية الميزانية الشامل (OBRA 90) ، يمكن فقط تقديم NDC الذي تم الاستغناء عنه وكمية NDC التي تم صرفها إلى Medicaid. إذا كان مزود الصيدلية غير قادر على إصدار الفواتير وفقًا لهذه الإرشادات بسبب قيود البرامج ، فيجب إخطار البائع بهذه المتطلبات على الفور. أي صيدلية تستمر في إصدار فاتورة مطالبات الوصفات المركبة بشكل غير صحيح ستخضع لاسترداد إجمالي المبلغ المدفوع لتلك المطالبات.