Formulaires et ressources pharmaceutiques

Formulaires d'autorisation

• Arkansas Medicaid Prescription Drug Program Déclaration de la demande d'autorisation préalable de nécessité médicale
• Arkansas Medicaid Medication Assist Treatment (MAT) Pharmacothérapie VIVITROL IM
• Arkansas Medicaid Prescription Drug Program Formulaire de demande d'autorisation préalable de Synagis
• Arkansas Medicaid Prescription Drug Program Formulaire de demande de traitement médicamenteux contre le virus de l'hépatite C (VHC)
• Formulaire de déclaration de nécessité médicale pour Ingrezza ou Austedo
• Arkansas Medicaid Prescription Drug Program Déclaration de Selzentry de nécessité médicale
• Arkansas Medicaid Medication Assisted Treatment (MAT) Pharmacothérapie Agents injectables contenant de la buprénorphine
• Arkansas Medicaid Formulaire de demande d'autorisation préalable Gel HP Acthar (injection de cortiocotropine)
• Formulaire de déclaration de nécessité médicale pour Invega Trinza
• Arkansas Medicaid Prescription Drug Program Déclaration de la nécessité médicale de Xolair
• Déclaration de nécessité médicale pour l'utilisation par un adulte d'un stimulant C-II

Formulaires de commande par correspondance

• Formulaire de commande du service postal Caremark

Formulaire d'approvisionnement en diabète

• Formulaire d'approvisionnement en diabète

Feuilles de payeur

• Feuille de payeur pour Medicaid Primary Billing & Medicaid as Secondary Payer Billing Other Payer Amount Paid (OPAP)
• Feuille de payeur pour Medicaid Primary Billing & Medicaid as Secondary Payer Billing Other Payer Patient Responsibility (OPPR)

Formulaires de réclamation

• Formulaire de demande de remboursement d'ordonnance (standard)
• Formulaire de demande de remboursement d'ordonnance (espagnol)

Consentement éclairé sur les médicaments

• Document de consentement éclairé sur les médicaments <18 ans
• Document de consentement éclairé sur les médicaments

Empower Prospective DUR

• Empower Prospective DUR

Ordonnances composées

Les demandes de règlement composées peuvent être soumises au programme lorsque plusieurs ingrédients sont utilisés dans la préparation du médicament fourni au bénéficiaire Arkansas Medicaid. Jusqu'à vingt-cinq (25) codes nationaux des médicaments (NDC) peuvent être soumis pour les demandes de règlement composés. Le fournisseur doit indiquer la quantité décimale métrique de chaque NDC soumis. Le champ de quantité décimale métrique au niveau de l'en-tête doit refléter la quantité totale de la prescription composée finale. Une ordonnance n'est considérée comme une ordonnance composée que si deux CDN ou plus sont soumises comme ingrédients sur l'allégation. Si un ou plusieurs ingrédients ne sont pas payables par le programme, le coût de ces produits non couverts ne sera pas inclus dans le paiement de la réclamation. Si le pharmacien choisit de fournir une ordonnance composée malgré la non-couverture d'un ou plusieurs ingrédients, le bénéficiaire n'est pas responsable du coût des ingrédients non couverts utilisés pour préparer l'ordonnance, mais uniquement de la quote-part applicable. . Le fournisseur peut soumettre un code de clarification de prescription de 08 (dans le champ 420-DK) pour accepter le paiement uniquement pour les ingrédients couverts du composé. Si le code de clarification de prescription de 08 n'est pas soumis, le programme rejettera la demande avec un message d'erreur informant le fournisseur du statut non couvert d'un ou plusieurs ingrédients. La réclamation de prescription composée, avec deux à vingt-cinq ingrédients, comptera comme une réclamation contre le plafond des prestations de médicaments sur ordonnance du bénéficiaire de Medicaid. En raison des dispositions énoncées dans la loi omnibus de réconciliation budgétaire (OBRA 90), seuls le NDC distribué et la quantité de NDC distribuée peuvent être soumis à Medicaid. Si un fournisseur de pharmacie est incapable de facturer selon ces directives en raison de limitations logicielles, le fournisseur doit être immédiatement informé de ces exigences. Toute pharmacie qui continue de facturer indûment des demandes de règlement composées sera sujette au remboursement du montant total payé de ces demandes.