Formulários e recursos para farmácias

Formulários de Autorização

Formulários de pedidos por correio

Formulário de Abastecimento para Diabetes

Folhas de pagamento

Formulários de Reivindicação

Consentimento Informado de Medicação

Capacitar Prospectiva DUR

Prescrições compostas

As reivindicações de receita combinada podem ser submetidas ao Programa quando vários ingredientes são usados na preparação do medicamento fornecido ao beneficiário do Arkansas Medicaid. Até vinte e cinco (25) Códigos Nacionais de Medicamentos (NDCs) podem ser enviados para reivindicações de receita combinada. O provedor deve indicar a quantidade decimal métrica de cada NDC enviado. O campo de quantidade decimal métrica no nível do cabeçalho deve refletir a quantidade total da prescrição composta final. Uma receita só é considerada uma receita combinada se dois ou mais NDCs forem apresentados como ingredientes na declaração. Se um ou mais dos ingredientes não forem pagáveis pelo Programa, o custo desses produtos não cobertos não será incluído no pagamento do sinistro. Se o farmacêutico optar por fornecer uma receita manipulada, apesar da não cobertura de um ou mais ingredientes, o beneficiário não é responsável pelo custo de quaisquer ingredientes não cobertos usados para preparar a receita, mas apenas pelo co-pagamento aplicável . O provedor pode enviar um Código de Esclarecimento de Prescrição 08 (no campo 420-DK) para aceitar o pagamento apenas pelos ingredientes cobertos do composto. Se o Código de Esclarecimento de Prescrição 08 não for enviado, o programa rejeitará a reclamação com uma mensagem de erro informando ao fornecedor a condição de não coberto de um ou mais ingredientes. A reivindicação de prescrição combinada, com dois a vinte e cinco ingredientes, contará como uma reivindicação contra o limite de benefício de medicamentos prescritos do beneficiário do Medicaid. Devido às disposições estabelecidas no Omnibus Budget Reconciliation Act (OBRA 90), apenas o NDC que é dispensado e a quantidade do NDC que é dispensado podem ser submetidos ao Medicaid. Se um fornecedor de farmácia não puder cobrar de acordo com essas diretrizes devido às limitações do software, o fornecedor deve ser notificado sobre esses requisitos imediatamente. Qualquer farmácia que continuar a cobrar indevidamente os pedidos de receita manipulados estará sujeita à recuperação do valor total pago por esses pedidos.