Mga Form at Mapagkukunan ng Parmasya

Mga Form ng Pahintulot

Mga Form ng Order ng Mail

Pormularyo sa Pag-supply ng Diabetes

Mga sheet ng Pagbabayad

Mga Porma ng Claim

Pahintulot na Naipagbigay-alam sa Gamot

Bigyan ng kapangyarihan ang prospect na DUR

Mga reseta ng compound

Ang naipong mga paghahabol sa reseta ay maaaring isumite sa Programa kapag maraming sangkap ang ginagamit sa paghahanda ng gamot na ibinigay sa benepisyaryo ng Arkansas Medicaid. Hanggang dalawampu't limang (25) mga Pambansang Code ng Lungsod (NDCs) ay maaaring isumite para sa pinagsamang mga paghahabol sa reseta. Dapat na ipahiwatig ng provider ang dami ng panukat na decimal ng bawat isinumiteng NDC. Ang patlang ng dami ng decimal na sukatan sa antas ng header ay dapat na sumasalamin sa kabuuang dami ng pangwakas na tambalang reseta. Ang isang reseta ay isinasaalang-alang lamang na isang pinagsamang reseta kung ang dalawa o higit pang mga NDC ay isinumite bilang mga sangkap sa pag-angkin. Kung ang isa o higit pa sa mga sangkap ay hindi babayaran ng Program, ang gastos ng mga produktong hindi sakop ay hindi isasama sa pagbabayad para sa paghahabol. Kung pipiliin ng parmasyutiko na magbigay ng isang pinagsamang reseta sa kabila ng hindi saklaw ng isa o higit pang mga sangkap, ang beneficiary ay hindi mananagot para sa gastos ng anumang hindi sakop na sangkap na ginamit upang ihanda ang reseta, ngunit para lamang sa naaangkop na pagbabayad. . Ang tagabigay ay maaaring magsumite ng isang Reseta ng Paglilinaw Code ng 08 (sa patlang 420-DK) upang tanggapin ang pagbabayad para lamang sa mga sakop na sangkap ng compound. Kung ang Reseta ng Paglilinaw Code ng 08 ay hindi isinumite, tatanggihan ng programa ang habol na may isang mensahe ng error na ipagbigay-alam sa tagapagbigay ng hindi sakop na katayuan ng isa o higit pang mga sangkap. Ang pinagsamang paghahabol ng reseta, na may dalawa hanggang dalawampu't limang sangkap, ay bibilangin bilang isang paghahabol laban sa limitasyon ng benepisyo ng gamot sa benepisyaryo ng Medicaid. Dahil sa mga probisyon na nakasaad sa Omnibus Budget Reconciliation Act (OBRA 90), ang NDC lamang na naipamahagi at ang dami ng naibigay na NDC ay maaaring isumite sa Medicaid. Kung ang isang tagabigay ng parmasya ay hindi makapag-singil alinsunod sa mga alituntuning ito dahil sa mga limitasyon ng software, dapat agad na maabisuhan ang vendor tungkol sa mga kinakailangang ito. Ang anumang parmasya na nagpapatuloy na singil nang hindi wasto ang mga na-compound na inangkin na reseta ay sasailalim sa pagbawi ng kabuuang bayad na halaga ng mga paghahabol na iyon.